עשה ואל תעשה: מה צריך לדעת לפני שמגישים תביעת ביטוח

חברות הביטוח אינן ששות לשלם למבוטחים ופעמים רבות מבוטחים מוצאים את עצמם במרדף ארוך ומייגע למימוש זכויותיהם אל מול חברת הביטוח. הרבה מהדרך הקשה יכולה להיחסך לכם אם רק תדעו כמה כללי מפתח. אבל לפני כן, אסביר בכמה  מילים את השפה המקצועית, שיכולה לפעמים להיות מבלבלת, כדי שתוכלו להבין בכלל מה מגיע לכם, על מה חתמתם ומה מצופה מכם.

התייעצנו עם עורך דין גיא כהן, מומחה תביעות ביטוח כדי לקבל כללי עשה ואל תעשה לפני שמגישים תביעת ביטוח.

מושגי יסוד

בעולם הביטוח השפה המקצועית יכולה לעתים להיות גבוהה ומאיימת, אבל לפעמים מספיק להבין כמה מילים כדי להסיר את הערפל ולהפוך אותה לנגישה.

הפוליסה – הפוליסה היא חוזה הביטוח, או מסמך שמפרט את כל החובות של חברת הביטוח כלפיכם ואת החובות שלכם כלפיה. היא מפרטת את המקרים המכוסים במסגרת הביטוח ואת גובה הפיצוי, את הסייגים (כלומר, מקרים שאינם נכללים במסגרת הביטוח), את דמי ההשתתפות העצמית ועוד.

המבוטח – זה אתם, רוכשי הביטוח.

המבטח – זוהי חברת הביטוח ממנה רכשתם את הפוליסה.

תקופת הביטוח – זוהי התקופה שמתחילה מרגע שחתמתם על הפוליסה ועד לתאריך סיומה המצוין על הפוליסה עצמה. זה אומר שחברת הביטוח למעשה מתחייבת לכסות מקרים שנכללים בתקופת הביטוח, אבל, וזה מאוד חשוב, היא לא אחראית למקרים שקרו לפני תקופת הביטוח או אחריה. את זה חשוב לזכור, כי זה מתקשר למושג הבא:

חובת גילוי – כמבוטחים, אתם חייבים להיות ישרים וכנים ולגלות לחברת הביטוח את כל הפרטים על מצבכם הנוכחי. אם יתברר למשל שהסתרתם מידע רפואי מהותי בזמן שרכשתם את פוליסת בריאות (כמו ממצא של מחלה קשה שהתגלתה לפני שהייתם מבוטחים, או העובדה שאתם מעשנים) חברת הביטוח תוכל להתנער מהצד שלה בהסכם.

מקרה ביטוח – זהו המקרה שבעקבותיו אתם רוצים להגיש תביעת ביטוח.

עכשיו כשאתם מבינים קצת יותר טוב את השפה, הנה כמה כללים חשובים שכדאי לדעת לפני שמגישים תביעת ביטוח:

דיווח 

הצעד הראשון והחשוב ביותר שעליכם לעשות כאשר קורה לכם "מקרה ביטוח" הוא לדווח על האירוע. חובת הדיווח מעוגנת בחוק חוזה הביטוח (1981), וזה אומר שאם לא דיווחתם בזמן האירוע או סמוך לו, חברת הביטוח תנסה לחמוק מתשלום. אך חשוב שתדעו שגם אם לא דיווחתם בזמן, עדיין ייתכן שחברת הביטוח תהיה חייבת לשלם לכם: כדי לא לשלם עליה להוכיח שהעובדה שלא דיווחתם בזמן גרמה לה נזק משמעותי (שאי אפשר לתקן בדיעבד).

הגשת "תביעת ביטוח" 

תביעת הביטוח היא השלב הרשמי שבו אתם בעצם דורשים ("תובעים") מחברת הביטוח את כספי הביטוח שלכם. עליכם לברר בחברת הביטוח שלכם איזה טפסים בדיוק הם דורשים למלא, בהתאם לפוליסה שלכם. שימו לב: בשלב הגשת התביעה הרבה פעמים המבוטחים מבולבלים ונסערים ממה שאירע להם. בכל זאת, מקרה הביטוח הוא רגע משבר עבור רוב האנשים – מחלה, תאונה וכדומה. למרות הקושי, חשוב מאוד לזכור: ראשית, לשים לב לאותיות הקטנות ולמלא בדיוק את מה שמבקשים מכם, כדי שחברת הביטוח לא תוכל לטעון שלא עשיתם את המוטל עליכם כראוי. דבר שני, יש לכתוב רק מה שאתם בטוחים בו ולהימנע מפרשנות או הסברים לא רלוונטיים. היצמדו לעובדות והיו מדויקים.

בירור

מרגע שחברת הביטוח קיבלה את הדרישה שלכם, היא אמורה להתחיל תהליך של בירור. אם אין חילוקי דעות, 30 יום אחרי שהגשתם את תביעת הביטוח כבר תקבלו את כספכם. אבל אם לא הכול מוסכם, חברת הביטוח תעשה בירור להשלמת התמונה. שימו לב – חשוב שתהיו כנים ועקביים לאורך כל הדרך גם במידע שהעברתם לחברת הביטוח בעת הגשת התביעה, וגם במידע שאתם נותנים בשלב הבירור. אם יתגלו סתירות במידע שהעברתם, חברת הביטוח תטען לפטור מחובתה כלפיכם.

לדייק בפרטים

כאמור, חברות הביטוח יחפשו כל סיבה כדי לא לשלם. הם יעשו בירור ויחפשו סתירות, טעויות, פרטים חסרים. לכן מאוד חשוב שתהיו עקביים ומדויקים. אם אתם לא בטוחים בפרט מסוים, אל תכתבו סתם, אלא תוסיפו הסתייגות (למשל, "אם אני זוכר נכון, התאריך היה…."). הקפידו על כך גם בהתנהלות שלכם מול חוקרי ביטוח: אמנם אתם חייבים לתת להם כל מידע רלוונטי ולענות בכנות (אחרת תואשמו בהכשלת הבירור,) על רצף האירועים, אבל, זכרו שהם לא חברים שלכם, ואין צורך לתת להם מידע מיותר. כמו כן יש לדעת שאם אתם מיוצגים על ידי עורך דין לחברת הביטוח אסור לפנות ישירות אליכם – כל ההתנהלות תהיה רק מול עורך הדין שלכם.