מיתוסים על הפרעות קשב וריכוז

ראיין: נתן אברהם, בית משיח

"נזדעזעתי לקרוא במכתבה שמי שהוא מייעצה לשים ילד קטן ולהחזיקו בחדר חשוך כו' כיוון שלדעתה הוא אקטיבי יותר מדי, ושמחתי להמשך מכתבה שלא קיבלה עצה מבהילה זו, ותגדלו ביחד עם בעלה שי' ואת כל ילדיהם שיחיו – לתורה לחופה ולמעשים טובים." (כ"ג כסלו תש"מ – מצילום מכתב)

בהשראת מכתבו המצמרר של הרבי הזה, אנחנו פותחים את המאמר השלישי והאחרון בנושא "הפרעת קשב וריכוז אצל ילדים". מכתב זה ממחיש לכל אלה המתנגדים ל'ריטלין' איך בימים עברו התמודדו עם ילדי 'קשב וריכוז'. במקרה הטוב בחרו להתעלם מהבעיה והילד מצא עצמו מתוסכל, פגוע ונבוך; ובמקרים פחות טובים, היו אנשי חינוך שבחרו בשיטות הפחדה והכאה. שתי הגישות לא הביאו מזור ופתרון לבעיה אלא רק העצימו אותה והילד נותר מתוסכל ועצוב.

מי שמציע לחזור לטפל בשיטות הישנות, רצוי שיבדוק איך בעבר טיפלו בבעיה, ומה הייתה אפקטיביות הטיפול. כך או כך, בשני המאמרים הקודמים דנו בהפרעה, בסיבותיה ובדרכי האבחון – בעזרת שני מומחים מהגדולים בתחום, ד"ר גיא שוסהיים וד"ר גיי צוקרמן. במאמר השלישי והאחרון בחרנו לעסוק בטיפול ובמיתוסים הנפוצים סביב הטיפול הקונבנציונאלי. נעזרנו בדמות מוכרת ביותר בתחום האבחון והטיפול בילדי קשב וריכוז – ד"ר גיל מאור המכונה "ד"ר קשב".

ד"ר מאור הינו מומחה בעל שם ומרצה נודע במכללות לחינוך. הוא מנהל עם רעייתו את מכון "ד"ר קשב" בעכו. בקליניקה שבבעלותו מועסקים 14 אנשי צוות כולל רופאים, פסיכולוגיים, מאבחנים דידקטיים, מטפלים ומאמנים להפרעת קשב. המכון מספק שרותי אבחון, הדרכה וטיפול לבעלי הפרעות קשב ובני משפחותיהם, פסיכותרפיה, בעיקר CBT והדרכה למוסדות חינוך וצוותי הוראה במערכת החינוך החרדית והממלכתית.

אולי לפני הכול, כמה מילים עליך ועל המרכז, מתי נפתח ומה מעשיו?

אני יליד תשל"ה, מאובחן בעצמי כסובל מהפרעת קשב, דיסלקציה, דיסגרפיה והפרעת קואורדינציה. עד גיל עשרים וארבע לא ידעתי למה כל כך קשה לי, ורק בהשגחה פרטית סטודנט שעשה מחקר בנושא, שלח אותי לאבחון. מאז השתנו חיי בצורה משמעותית, העובדה שידעתי מה הפריע לי עד היום ומה ניתן לעשות מחר כדי לשפר את התפקוד, היטיבה את מצב רוחי ונפשי.

בשנת תשס"ה, בשלהי עבודת הדוקטורט, פתחתי את מכון "ד"ר קשב", במטרה להעלות את המודעות להתמודדות נכונה וטיפול בהפרעת קשב. בין היתר אנחנו מלווים מטעם משרד החינוך את מערכת החינוך הטרום–יסודית (גני הילדים) במחוז חיפה וחברים בצוות פיתוח סגלי הוראה והדרכה לשיפור ההתמודדות של עובדי הוראה עם הפרעת קשב ולקויות למידה במערכת החינוך.

ריטלין, האומנם?!

כשאנחנו מדברים על הפרעת קשב וריכוז, נדמה כי מיד אמור לעלות כאן המושג "ריטלין". האם זה מתאים לכל אחד? מתי כן ומתי לא?

בטרם נדבר על הריטלין, אני מבקש כמה מילים על הבנה מהי הפרעת קשב והיפראקטיביות. מדובר בתכונה קיצונית שמתארת רמת גירוי גבוהה של מערכת העצבים. היא נמנית עם קבוצת הפרעות גדולה שמכונה 'קשיי קשב וויסות'. כרבע מהסובלים מקשיי קשב עונים להגדרה של הפרעת קשב. הפרעת קשב מסווגת בספרות הרפואית תחת קבוצת הפרעות נוירו–התפתחותיות. היא מוגדרת בספרות הרפואית ולכן מאובחן באמות מידה רפואית.

טיפול בהפרעת קשב הוא טיפול משולב הכולל הדרכה, תמיכה תרופתית סימפטומטית וטיפול פסיכולוגי על פי הצורך, לרוב טיפול התנהגותי–קוגניטיבי (CBT). מקובלות כיום שלוש משפחות של טיפול תרופתי:

טיפול בממריצים – זהו גם הטיפול השכיח ביותר והיעיל ביותר. הוא מתאים לטיפול בכ–85% מהסובלים מהפרעת קשב.

טיפול בתרופות מווסתות – זהו טיפול קו שני ומדובר בתרופות ממשפחת נוגדי חרדה ודיכאון. ויש גם את הקבוצה השלישית בקטגוריה של תרופות מרגיעות – זהו הטיפול הפחות מומלץ, הוא ניתן לרוב בשילוב עם ממריצים או באנשים שלא יכולים לקבל ממריצים.

הטיפול הנפוץ ביותר והיעיל ביותר הינו בממריצים. בארה"ב שכיחות אדרל וריטלין דומה. בארץ ישראל בגלל חוקי יבוא של תרופות, תרופת הריטלין הפכה לשכיח יותר, והיא ניתנת בנגזרות שלה (ריטלין ואדרל) בכ–80% מהמקרים. היא נחשבת לתרופה טובה, עם מעט מאוד תופעות לוואי אך מחייבת פיקוח רפואי. ישנם כ20% מהמקרים בהם התרופה אינה מתאימה לאדם.

מחקרים בשלושת השנים האחרונות מראים גם דפוס של פעילות מוחית של אלו שהריטלין אינו מתאים להם. התרופה יעילה לאחר שאדם אובחן כסובל מהפרעת קשב ונמצא כמגיב לתרופה בצורה טובה, לאחר שהותאם לו סוג תכשיר ומינון.

איזה עוד אבחונים יש לערוך ומדוע צריכים לעשותם לפני שנדרשים לטיפול?

אבחון הפרעת קשב הינו אבחון קליני רפואי שנחתם על ידי רופא. במסגרת האבחון רופא מסכם תסמינים, בודק רקע רפואי של המטופל ורקע התפתחותי של המטופל ומשפחתו. לאחר שהוא נותן אבחנה בהסתמך על ניתוח שאלוני דיווח, הערכה רגשית והבדיקה הקלינית שלו הוא יכול לתת אבחנה של הפרעת קשב לאחר מתן אבחנה עולה שאלת הטיפול. במידה שיש התוויה לטיפול תרופתי רצוי להסתייע בבדיקות עזר ממוחשבות לניתור יעילות התגובה של המטופל לתכשיר. הבדיקה הנפוצה ביותר היא בדיקת ה TOVA. כן נערכות בדיקות רקע קרדיו–וסקולרי, ובמידה שאין רקע כזה, רצוי לבצע בדיקת א.ק.ג ולוודא שהמטופל בריא ללא בעיות לבביות.

חשיבות בהדרכת הורים

מדוע חשובה הדרכת הורים (ואיזה סוג של הדרכה יש לעשות)?

בשלב ראשון שלאחר אבחנה של הפרעת קשב מומלץ לעבור הדרכה. ההדרכה מכוונת להורים ולצוותי החינוך, ובמתבגרים גם למתבגרים עצמם. הואיל ומדובר בהפרעה כרונית שמשליכה על מגוון רחב של תפקודים בחיי הילד ומשפחתו, חשוב מאוד שהסביבה הראשונית תדע להתמודד עימו, ולסייע לו במקומות שנדרשת הכוונה והשקעת מאמץ.

הדרכה לרוב מכוונת לשיפור תפקודים ניהוליים ומלמדת את המשפחה להתנהל בצורה יעילה עם הפרעת קשב. הטיפול התרופתי הוא טיפול ממריץ. הילד עם טיפול תרופתי יהיה יותר מרוכז, אך אם לא יהיו לו מיומנויות עבודה יעילות, הטיפול לא יהיה יעיל ותפקודו לא ישתפר בצורה משמעותית. השילוב בין הדרכה וטיפול תרופתי מתחייב.

מדוע כדאי לאבחן ולטפל בכיתה א' ולא להמתין עד שהילד מגיע לכיתה ד' וה'?

כדאי לאבחן ילד כמה שיותר מוקדם. ראסל בארקלי, אחד מגדולי החוקרים בעולם בתחום, טוען שילד עם הפרעת קשב הוא כמו מכונית עם מנוע ללא בלמים. רצוי לאבחן כמה שיותר מוקדם ולספק לסביבה ידע וכלים להתמודדות. ילד שמאובחן בגיל מאוחר, סובל כבר מהפרעות נרכשות נוספות ויוצר לעצמו הרגלי עבודה לא–יעילים, ולעיתים אף מזיקים, בפרט לכל הנוגע ליכולת שלו להתמודד עם מטלות מאתגרות. רצוי לאבחן ולטפל כמה שיותר מוקדם, אפילו לפני כיתה א' כדי למנוע את הפגיעות המשניות הנרכשות.

הפרעות קשב אצל ילד שומר מצוות

מה ההבדל בין לקות למידה להפרעת קשב והאם זה יכול לבוא יחד?

לקות למידה והפרעת קשב הינן שתי תופעות שונות, שברוב המקרים מופיעות ביחד, אולם כל אחת מתוארת שונה ומאובחנת בהליך שונה. הפרעת קשב היא אבחנה רפואית ומאובחנת בהליך רפואי כמו כל אבחנה רפואית אחרת.

לקות למידה מאובחנת באמצעות הליך אבחוני דידקטי שבמסגרתו מבצעים ניתור של תפקודי הלמידה הבסיסיים וקובעים מה תפקודו של הילד ביחס לנורמת הגיל המצופה ממנו. גם הטיפול בשתי ההפרעות שונה. הטיפול בהפרעת קשב כולל הדרכה וטיפול תרופתי. מאידך, הטיפול בלקויי למידה נעשה בהוראה מתקנת והדרכה, ללא התערבויות תרופתיות.

האם יש שוני באבחון או בטיפול של ילד מופרע קשב בציבור הכללי לבין הציבור החרדי?

מבחינת אבחון ההליך האבחוני זהה בקרב ילדים ומבוגרים ובקרב מגזרים שונים והוא כולל בדיקה קלינית של רופא, לרוב נוירולוג פסיכיאטר, הערכה רגשית ומילוי שאלוני דיווח של ההורים והצוותים החינוכיים. כמו שאמרנו קודם, לרוב מסתייעים רופאים בבדיקות עזר ממוחשבות.

הטיפול בילד בציבור החרדי ובילד בציבור הכללי שונה, בגלל מבנה מערכת החינוך השונה. הילד החרדי מחונך מגיל צעיר לפיתוח יכולות תורניות עצמאיות כדי שיהיה תלמיד חכם. אורח החיים החרדי מוכתב ומאורגן מאוד. מאידך, הנער החילוני מחונך מגיל צעיר להיות עצמאי. אורח החיים שלו מתירני יותר. לכן רופאים המספקים טיפול לנער חרדי, חייבים להתייחס למאפיינים הייחודיים ובכלל זה לסדר היום השונה.

מיתוסים והפרעות קשב

אני רוצה לנטרל באמצעותך כמה מיתוסים בנושא. הראשון, ישנו מיתוס שכל מי שיגיע לאבחון יוצא עם מרשם לריטלין. האומנם?

בוודאי שלא. כיום כשליש מילדים בכל מוסד חינוכי מתארים קשיי קשב וויסות, ורק כרבע מהם מאובחנים כסובלים מהפרעת קשב ולא כולם נדרשים לטיפול תרופתי.

מרבית הילדים שמגיעים לרופאים פסיכיאטרים או נוירולוגים לאבחון של הפרעת הקשב, מגיעים בגלל שהייתה קיימת בעיה כלשהי. לכן, סביר שאם יש בעיה התנהגותית לילד, יש משהו שמפריע לילד. הפרעת הקשב היא אחד הגורמים השכיחים לבעיות התנהגות בילדות. אולם, יש רבים שמגיעים לרופא, ומתברר שהמקור של ההפרעות הוא על רקע רגשי, חרדות, תפקוד הורי וכו', במקרה זה הילדים לא יקבלו ריטלין, אלא טיפול מותאם. אי לכך, כדי למנוע טיפול שגוי יש חשיבות בהליך אבחוני תקין ומלא.

המיתוס אולי הכי הנפוץ הוא שאנשים כיום לא יודעים לחנך כמו בעבר ולכן יש יותר מאובחנים?

צורת החינוך של ימינו יכולה להסביר את העלייה בקשיי ויסות וקשיי התנהגות של ילדים, מקבוצת ההפרעות שכיננו קשיי קשב, אך הפרעת קשב היא תורשתית ולכן אין קשר לחינוך. הפרעת קשב מתוארת בספרים ובכתבים כבר מהמאה ה–17 וכתסמונת רפואית יש לה ביטוי כבר מראשית המאה ה–20. כך, שהיא אינה חדשה והיא מאפיינת אנשים לאורך ההיסטוריה כולה. מה שנכון הוא שמיומנויות האבחון עלו בשנים האחרונות והם תרמו לעליה בכמות האבחונים.

דבר נוסף: ידוע שהפרעת קשב היא תורשתית. סיכוי גדול שאם אחד ההורים יש לו לקוי קשב, מרבית ילדיו יהיו בעלי הפרעת קשב. לכן, טבעי כיום שיש יותר ילדים עם הפרעות קשב. אולם זה עדיין לא מסביר את העלייה בשנים האחרונות.

ישנה טענה שילד מתבקש ליטול ריטלין כדי שלמורה יהיה שקט בכיתה; כמובן שזה לא נכון, הריטלין ניתן לטובת הילד. טיפול תרופתי ניתן כדי להקל על התלמיד לתפקד טוב יותר. לתת לילד תכשיר (ובכלל זה ריטלין) זה רק לחזק לו את הבלמים, כדי שאם ירצה ללמוד ולתפקד בכיתה כמו כולם, הוא יצליח. נוכח העובדה שרוב הילדים רוצים באמת להצליח, נראה שברגע שנותנים לילד טיפול והוא מגיב לו הילד כמעט מיד משפר את התפקוד בכיתה.

מיתוס נוסף: אומרים שמזון מסוים, כמו טבעונות או צמחונות, לצד שינויים בהרגלי חיים, יכול להחמיר או להקל את הפרעת הקשב. האם זה נכון?

ההתייחסות למזונות היא מורכבת למדי. ככלל, התפקוד המוחי שלנו מושפע מהתנאים שהוא יקבל מהגוף ועם זה המוח יתחיל לעבוד, וזה כולל אנרגיה, מינרלים וויטמינים. תזונה בריאה לצד הרגלי שינה בריאים, משפרים את התפקוד אצל כל האוכלוסייה, ובכללם גם ילדים עם הפרעת קשב. ישנה קבוצה של אנשים שבגלל רגישות למזון או אלרגיה למזון כזה או אחר, עלולים להביא לתופעות שבין יתר התסמינים שלהם הם קשיי קשב.

אחד המיתוסים הגדולים הוא מניעת ממריצים כמו שוקולד וקולה לילדים הסובלים מהפרעת קשב. מיתוס זה הופרך מזמן. להפך, ממריצים דוגמת שוקולד וקולה הם חלק מהפיצויים הטבעיים שרוכשים את לבם של הילדים כדי להתמודד עם הצורך בריכוז.

כאשר יש הפרעת קשב, לשוקולד ולקפה אין השלכות על ההיפראקטיביות. להיפך, קפה יכול להגביר את הריכוז ולהוריד את ההיפראקטיביות ולו במעט. כאשר יש תופעה של עוררות יתר והתפרעות אחרי מתוקים, מומלץ להתייעץ עם רופא ולבצע בדיקות דם לתפקודי פירוק והמסת סוכר – ייתכן ויש גם/או סכרת סמויה. בנוסף, עשוי להיות מצב של רגישות לחומרים מסוג זה או אחר, ללא קשר להפרעת קשב וריכוז.

ישנו מיתוס שריטלין גורם לטיקים ועלול לגרום לדיכאון וחרדה. האם זה נכון?

אחת התופעות המזוהות עם הפרעת הקשב, היא תנודות במצב הרוח. לעיתים בתחילת שימוש בריטלין הם מוחמרות, במיוחד בתחילת לקיחת התרופה וביציאה – תופעה המכונה 'ריבואנד'. כאשר אלו מופיעות, יש להתייחס אליהם כנלוות להפרעת קשב ויש לדון עם הרופא המטפל בדרכי הטיפול המתאימות.

לגבי הדיכאון, הריטלין מרכז ומפקס, ולעיתים השקט של הילד וחוסר ה'ליצנות' שלו מפורשים על ידי הסביבה כדכדוך. יש לעשות הבחנה בין מצב דכדוך ובין שקט בעקבות ריכוז.

לסיום, מיתוס ששמעתי רק לאחרונה מהורה: הריטלין פוגע בגדילה של הילד?

מקורו של המיתוס בשני מחקרים משנות ה–80 שהראו כי ילדים בגילאי 14–18 שלקחו ריטלין, הגיעו ב–2 ס"מ פחות מהגובה המצופה לבני גילם.

כיום ידוע שהפרעת קשב היא הפרעת ויסות ויכולה להשפיע גם על ריתמוסים ביולוגים, ובכלל זה קצב הגביהה. ידוע שעקומת הצמיחה אצל בנים הסובלים מ- ADHD ממושכת יותר ונמשכת עד גיל 24 בממוצע (בניגוד לגיל 19 בכלל אוכלוסיית הבנים). כך שהפרעת הקשב היא זו שפוגעת בקצב הגדילה, ולא הריטלין.

* * *

ילד עם לקות בקשב, בדרך כלל פגיע יותר מילד אחר. כמו כל ילד, הוא רוצה שסביבתו תהיה גאה בו וגם הוא רוצה לקצור הצלחות בחייו, אך לא תמיד הדבר עולה בידו בעקבות קשייו האורגניים. לפניכם עשר תגובות אופייניות של ילד כזה כלפי הוריו וסביבתו.

1. תאמרו לי שאתם אוהבים אותי, למרות שאני יודע.

2. חלקו איתי את מחשבותיכם לגביי, גם אני צריך ורוצה לדעת כיצד אני נתפס בעיניכם.

3. נמאס לי לשמוע את המשפט 'יש לך פוטנציאל אדיר ואתה לא מממש אותו'.

4. זכרו, אני לא פגום שכלית, גם לא עצלן או טיפש – אלא לקוי קשב.

5. הגידו לי גם כשאני עושה דברים נכון, לפעמים גם אני מתנהג כמו כל הילדים.

6. בבקשה תעזרו לי! כי כבר אין לי כוח להעמיד פנים שאני לא רוצה.

7. נהגו בי בסבלנות. גם אם לוקח לי יותר זמן להבין בסופו של דבר גם אני זקוק להרגיש את ההצלחה.

8. בבקשה, אל תנסו להבין אותי, כי גם אני לא תמיד מבין. לכן, דעו מה מציק לי ולא למה זה קורה.

9. פנו מזמנכם להקשיב לי, גם אם אני מדבר יותר מידי, ואל תכעסו עלי שאני שוכח. זה לא בכוונה.

10. כאשר אני אומר "אני מצטער", אני מתכוון לכך, גם כאשר אותו דבר קורה הרבה.