תחקיר מקיף: לא על הריטלין לבדו

א. גבאי ונ. ברנשטיין, דרך המלך

נדמה כי אין כיתה או בית עם ילדים שלא נמצא בו ילד אחד לפחות הסובל מהפרעת קשב וריכוז. בדיחה עצובה מספרת, שכיום, המורה מתחיל את השיעור ב'מסדר ריטלין', בו במקום לסמן וי על נוכחות לפי שמות התלמידים, הוא מסמן ביומן מי מהתלמידים לקח את הכדור ומתי…

מחקרים שנעשו לאחרונה מראים כי אחוזי המאובחנים כסובלים מבעיות קשב וריכוז בקרב ילדים ובני נוער בארץ, עומדים על ממוצע של כ-15 אחוז, כשבפועל, שכיחות האבחון היא גדולה יותר. זאת מכיוון שאחוז גדול מהמאובחנים מבקשים לשמור על חסיון, ולכן עוברים אבחון פרטי ורוכשים תרופות בבתי-מרקחת פרטיים.

נתונים אלו מציבים את ישראל בראש הפירמידה בשכיחות הגבוהה מאוד של הפרעת קשב וריכוז (פי שנים ממדינות אירופה!), והמדינה הנוספת היחידה בעולם, עם שכיחות אבחון גבוהה כמו בישראל היא ארצות הברית.

לנתונים גבוהים אלו בארץ ישנן מספר סיבות – אך העיקרית שבהן, היא אבחון לא נכון של ההפרעה.

אבחון שגוי נובע מכך שחלק מהאבחונים נעשים בשיטות מיושנות ובאופן לא מקצועי, ובנוסף ישנם מקרים בהם נקבעת הפרעת קשב וריכוז לילדים שסובלים בעצם מלקות למידה או בעיה רגשית אחרת. נטען כי לפחות שני שליש המאובחנים כסובלים מהפרעת קשב, בעצם סובלים מלקות למידה!

לכן, אם קיים חשד להפרעת קשב וריכוז האבחון הוא שלב משמעותי וחשוב. גם במידה וההורים אינם מעוניינים בטיפול תרופתי עבור הילד, קודם כל עליהם לדעת באמת מול מה מתמודדים.

הפרעת קשב – (לא ) נעים להכיר

על קצה המזלג, מהי הפרעת קשב?

ההפרעה במהותה מתייחסת לשלושה מרכיבים – היפראקטיביות, אימפולסיביות וקשיי קשב וריכוז, באופן חריג מהמקובל.

התופעות של ההפרעה יתקיימו בלפחות שתי סביבות חיים (מסגרת לימודית, סביבה חברתית, סביבת המשפחה), ויבואו שם לידי ביטוי בדרגות גבוהות, אולם בזמנים בהם הסובל מההפרעה ימצא בחופשה או בפעילויות שמעניינות אותו, הן יפחתו באופן משמעותי.

יש לזכור כי התופעות שונות ומופיעות בדרגות שונות ובשילובים שונים מאדם לאדם, ולא כל מי שסובל מקשיי קשב וריכוז סובל גם מהיפראקטיביות או אימפולסיביות ולהיפך.

פנינו לגב' בתיה בן-אור, מנהלת מרכז 'רגש' המציע מגוון של טיפולים פרא-רפואיים לילדים, והגב' חיה יוסף- מאבחנת דידקטית ומורה להוראה מתקנת, לשמוע מהן הסברים והמלצות בנושא.

פונים לאבחון

נתחיל מההתחלה. מי פונה לאבחון?

הגב' בן יוסף: "לרוב מגיעים אלי ילדים בכיתה א'-ב' כי המורה שלחה לאבחון. הורים מגיעים עם הרגשה של חוסר אונים ותחושה שחס ושלום הילד שלהם פגום…

צריך לדעת שזה לא נורא, ולפעמים הרבה יותר קל לטפל בהפרעת-קשב מאשר בדברים אחרים. בהחלט אפשר להגיע להישגים מרשימים גם אם הילד סובל מהפרעת-קשב".

הגב' בן-אור: "בתחום הפרעות הקשב, מגיעים אלינו ילדים המראים סימפטומים שונים שמעלים חשד: אימפולסיביות, תזזיתיות וחוסר שקט, לרוב ילדים אלו בעלי בעיה בוויסות חושי, קשיים חברתיים, ובטחון-עצמי ודימוי-עצמי בעייתי.

ילד כזה נמצא כל הזמן במעגל שלילי וחווית-כישלון, לא מרוצים ממנו בשום מקום, ואנו כאן כדי לעזור לו, לחזק את הביטחון העצמי ולהעניק לו מגוון כלים שיסייעו לו להתמודד טוב יותר. במכון אנו מציעים מגוון טיפולים פרא-רפואיים כמו רכיבה טיפולית, הידרותרפיה, חדר סנוזלן, פסיכולוגים ותרפיות למיניהן. מתאימים לכל אחד את הטיפול הטוב עבורו".

לדעת מול מה עומדים

מדוע חשוב האבחון?

"שלב האבחון הוא קריטי", הגב' יוסף טוענת נחרצות. "התזונה ואורח החיים שלנו תורמים לבעיות שונות, ולעיתים נגלה שלילד יש בכלל בעיה בקריאה או בעיית ויסות-חושי. ללא אבחון ראוי, הטיפול שניתן לא יהיה לתועלת, ואף חלילה יביא לתוצאה הפוכה!

בכלל, בגילאים הצעירים מתחת לגילאי שבע-שמונה לא הייתי נותנת לאף ילד תוויות של הפרעת-קשב אלא אם מדובר במקרה קיצוני, ולשמחתי אין כמעט כאלו.

לרוב בגיל זה נגלה שאלו ילדים שלא מסתדרים עם המורה או המלמד או שהם עדיין לא בשלים למסגרת, או שבכלל קיימת בכלל בעיה בקריאה, ואז הילד משתעמם.

האבחון

איך מבחינים בין ילד שיש לו בעיות רגשיות, לילד שסובל מהפרעת קשב?

"האבחנה בין ילד שסובל מהפרעה לילד שסובל מבעיה רגשית או חברתית היא קודם כל מה שעולה מהסיפור של ההורים והמורים.

האבחון נעשה באופן הבא: המורה וההורים ממלאים שאלון מפורט ואז מתקבלת תמונה ראשונית. להפרעה יש תסמינים מאוד ברורים יחסית. אחר כך עוברים למכון אבחון שעורך אבחון ממוחשב בשם 'מוקסו', הבודק מה הסיכוי שקיימת הפרעת קשב. האמינות שלו גבוהה, 90 אחוז, לעומת המבדקים הישנים שאמינותם עומדת על 60-70 אחוז. אני צופה בילד, ואת האבחנה הסופית נותן נוירולוג", מסבירה הגב' יוסף.

"אני ממליצה על פסיכיאטר ילדים יותר מנוירולוג", מחווה הגב' בן אור את דעתה, "זאת משום שהוא מתמחה גם בפן הרגשי".

אמאל'ה, ריטלין!

האבחון הודפס שחור על גבי לבן. מה עכשיו?

הטיפול הרווח להפרעת קשב הוא הטיפול התרופתי.

מטרת הטיפול התרופתי הוא לא "לתקן" או לשנות את האדם באופן קבוע, אלא להשיג איכות חיים טובה יותר בתחומי החיים שבהם נתקלים בקשיים ובהפרעות תפקוד.

התרופות המוצעות לטיפול הן תרופות מעוררות. מנגנון הפעולה של התרופות, מעלה את רמות המוליך העצבי 'דופמין' במוח ובכך "מתקן" את ההפרעה בזרימת הדופמין, שאינה יציבה, ברשת הקשב, המקשרת בין אונות מוח ואזורי מוח אחרים. זרימה לא יציבה זו, הגורמת לפגיעה בתקשורת, היא, ככל הנראה, אחד הגורמים להפרעה בקשב.

העלייה ברמות הדופמין מאפשרת למי שסובלים מהפרעה בקשב שליטה עצמית גבוהה יותר, יכולת לקשב מתמשך ושיפור בזיכרון.

הקריטריון לבחירת סוג התרופה הוא משך הפעולה הרצוי לצד מינימום תופעות לוואי. חשוב לדעת כי ישנם תחליפים שונים לריטלין. לפיכך, במידה ונמצא לא יעיל או שתופעות הלוואי שלו חריפות, חשוב לברר ולהיוועץ על אפשרויות נוספות.

התחליפים הטבעיים לא יעילים

הרבה הורים חוששים לתת תרופה לילד צעיר. בכל זאת, זו תרופה.

"החשש הוא טבעי, אבל אם הילד אכן זקוק למיקוד בסיוע תרופתי, זה בדיוק כמו לומר לילד שזקוק למשקפיים- תסתדר לבד או לתבוע מילד עם שבר ברגל – להשתתף בתחרות ריצה!", טוענת הגב' בן אור, "המפסיד העיקרי במצב כזה הוא הילד שנשאר מאחור, וזה מבלי לדבר על כך שההפרעה פוגעת בלמידה של שאר ילדי הכיתה ומקשה על המורה בניהול הכיתה…"

"מניסיוני, התחליפים הטבעיים ברובם לא יעילים ועלותם גבוהה", מזהירה הגב' יוסף, בינתיים הילד חווה כישלון אחר כישלון, ונשאר בתדמית של הילד הרע של הכיתה. חייבים לזכור שהשנים הצעירות של הילד, שצריך לגדול וללמוד, עומדות כאן על הפרק. ככל שנתחיל בטיפול מוקדם יותר – הילד יחווה הצלחה בגיל צעיר יותר, ואגב כך המינון התרופתי יוכל לרדת עם השנים או להתייתר, מכיוון שהוא קונה לעצמו אסטרטגיות של למידה והתנהגות שיסייעו לו. חבל למשוך את הזמן בניסיונות מיותרים ולא מועילים".

אלו תחליפים קיימים בכל זאת?

"הטיפולים השונים מבורכים, אבל לא פותרים את הבעיה", מדגישה הגב' יוסף. "הפתרון הוא שינוי תזונתי קיצוני, אימון מוחי או טיפול תרופתי.

"מומלץ לצרוך תוספת של אומגה שלוש, שומנים וחומצות אמיניות טובות כמו שמן קוקוס, אגוזים, שקדים, בכל אלו קיימות חומצות שומן שחיוניות למי שסובל מהפרעת-קשב.

בשינוי תזונתי אנחנו מדברים בעיקר על הימנעות מקמח לבן, סוכרים וחלב.

אמנם שינוי כזה דורש התגייסות ומחויבות של ההורים, אבל אפילו שינוי קטן- פחות חלבי וסוכרים, הוספה של אומגה שלוש ושומנים טובים יועילו מאוד, וכמובן מומלץ להרבות באכילת פירות וירקות.

אימון מוחי – זוהי שיטה מאוד מוצלחת שדורשת התמדה גדולה- מעין חדר כושר למוח. המיומנות שרוכשים נקנית לתמיד- ממש כמו רכיבה על אופניים. מכיוון שנדרשת מחויבות של פעמיים בשבוע לכחצי שעה, השיטה פחות יעילה עבור ילדים קטנים".

להדריך את ההורים, לא רק את הילד

הגב' בן אור והגב' יוסף מבקשות לדבר עם המקום של ההורים בתהליך:

"נפגשתי פעם עם ילד קטן, ובמהלך המפגש הוא היה מאוד עצוב", מספרת הגב' יוסף. "כשדובבתי אותו לספר לי מדוע, הוא סיפר לי שיש לו מחלה בראש ח"ו, ממה שתיאר לי, הבנתי שההורים לקחו אותו סה"כ לאיבחון… אבל השדר שקיבל היה שמשהו מאוד לא בסדר 'בראש שלו'. ההורים חייבים להיות בגישה חיובית ובריאה, לתת לילד את כל הכוחות והאמונה שהוא יכול להתמודד, ושבאמת, הפרעת-קשב היא לא דבר נעים, אבל גם לא נורא.

לשם כך פעמים רבות ההורים בעצמם זקוקים להדרכה כיצד להתנהל מול הילד".

הגב' בן אור מרחיבה אף היא על הדרכת הורים:  "טיפולים רגשיים- עבודה עם בעלי חיים, רכיבה על סוסים, אמנות, שחיה… אלו טיפולים משלימים טובים ומועילים. אבל זה לא מספיק. יש הורים שמביאים את הילד למטפל, והולכים לדרכם. הם מצפים לראות ש"מתקנים" להם את הילד בזמן הזה. זה לא עובד ככה. בשביל שינוי אמתי חייבים טיפול-עומק מרחבי, כזה שההורים ייקחו בו חלק ויהיו שותפים בו, בכוחם של ההורים להרים או להוריד את הילד!

משום מה קשה לנו הרבה יותר להחמיא ולתת חיזוקים חיוביים מאשר להאיר הערות שליליות. זה נשלף לנו טבעי, ועל החיובי אנחנו ממש צריכים להתאמץ, אנחנו רואים את הילדים משחקים יפה ביחד וזה נראה לנו מובן מאליו- אבל זה לא! חלק מהעבודה של ההורים מול ילדים אלו, מה שנכון גם לכלל הילדים, היא לראות ולהחמיא, לחזק איפה שצריך לחזק ואיפה שלא נצרך- לא להעיר.

כמו בכל דבר, זו עבודה, אבל ברגע שמוסיפים בטוב, הוא הולך ומתגבר".

לשבת עם הפרעת קשב

פנינו לרב אפרים ברנשטיין, ר"מ בישיבת חנוך לנער, צפת, לשמוע על דרכי התמודדות עם הפרעת קשב במערכת החינוך בכלל, ובישיבות בפרט.

כיצד באה לידי ביטוי הפרעת קשב?

אצל בחורים אלו נצפה קושי בשמירה על כללים, קשיים בלימודים, איחורים כרוניים, דיבורים בלי הפסקה, חוסר תפקוד בשיעורים, מעורבות גבוהה בתקריות אלימות, קשיים בתפקוד בפנימייה, קושי ללכת לישון ועוד.

אז מה עושים?

ראשית, צריך לזכור שעצם זה שהם נמצאים בישיבה זה דבר מבורך. עם זאת, עלינו להיערך בהתאם, על מנת שתקופת השהות בישיבה תהיה משמעותית ויעילה הן בהווה והן להמשך החיים בע"ה.

למעשה, נתייחס לכמה היבטים:

היבט לימודי: המסגרת בישיבה מקיפה את הנער 24 שעות ביממה, בשונה מתלמוד תורה. עובדה זו מצריכה היערכות מתאימה. נדרש לבדוק מה הכי טוב בשביל הבחור. במידה והוא נעזר בטיפול תרופתי, בדרך כלל זה דורש מינון שונה או אפילו סוג אחר של כדור (ואגב, ישנן תרופות חדשות ויעילות שעד עכשיו עלו הון עתק וכעת נכנסו לסל התרופות). החשיבה היא – מהו הפתרון הכי יעיל בשבילו כך שיסייע למקסימום שעות ומצבים.

תמיכה תרופתית, אגב, היא לא התשובה היחידה. לעתים, טיפול רגשי (מקביל / לחוד) הוא צורך יעיל ומשמעותי לא פחות – כל מקרה לגופו. במקרה שישנן תופעות לוואי – ניתן להתייעץ עם גורמים מוסמכים כדי להגיע לעזרה הטובה ביותר (אצלנו בישיבה יש מומחה בכיר המגיע פעם בחודש לפגישות ראשוניות ופגישות מעקב בנושא).

נער שסובל מהפרעת קשב, יקבל גם שיעורים פרטיים, איוורורים קצרים במהלך השיעורים וכו', ומאידך הוא יצטרך לעמוד בכל הדרישות ממנו ללא וויתורים. לשם כך, עלינו – המבוגרים – להיות ברורים ועקביים.

אחת הדרכים היעילות היא תכנית לעיצוב התנהגות. היות וקיים אצל נערים אלו קושי בעקביות ובתכנון לטווח רחוק, המעקב להיות צפוף. לומר: "אם (לא) תעמוד על הזמנים במשך השבוע הקרוב התוצאה תהיה כך וכך", זה לתת מכשול בפני עיוור. צריך להכיר בעובדה הפשוטה שהם רואים בקושי את היום, שלא לדבר על המחר ובוודאי לא על עוד יומיים…

מה כן? טבלה שבועית מפורטת, כשכל שיעור ושיעור מופיע שם, יכולה לעזור מאוד. בכל שיעור מחדש יהיה עליו להחתים את הרב (וייתכן מאוד שהדף או עותק ממנו צריך להיות אצל הרב מסיבה פשוטה שלא בטוח שהדף יישמר שבוע) על פרמטרים שייקבעו מראש, כמו: הגעה בזמן, השקעה לימודית והתנהגות.

החשוב מכל הוא שבסוף היום הוא ייפגש עם הרב לסיכום יומי, לסקירה שמעמידה אותו מול המציאות. אין מדובר בגערה או עונש, גם במקרים שליליים, אלא פשוט לבנות תהליך של שיקוף המצב, משום שאין להם מושג איפה הם נמצאים (תתפלאו כמה מהם באמת לא מודעים למושגים של זמן. "הרב, אני יוצא ל-2 דקות", חוזר אחרי חצי שעה ואומר: "נו, אתה רואה שאפשר לסמוך עליי, חזרתי בזמן!"). בסוף השבוע הוא יושב מול המנהל שבודק כמה אחוזי הצלחה קיימים, כשהרעיון הוא לקדם, ולשבח כל הצלחה, אפילו מזערית.

דברי שבח הם קריטיים. אבל, כיון שגערות הם לחם חוקם כבר שנים, נדרשת  סבלנות עד שהם מאמינים לשבחים הללו…  

כדי להתמיד בהצלחה, בכל שבוע היעדים יתחדשו. לדוגמא: אם בשבוע החולף הבחור הצליח להגיע בזמן בארבעים אחוז מהשיעורים, היעד הבא יהיה לעמוד בחמישים אחוז ואחר כך בשישים אחוז.

יצויין שמעורבות ההורים חשובה מאוד. עליהם להיות שותפים לתהליך ואף לצ'פר על הצלחות.

שינה בזמן: בחור הסובל מהפרעת קשב, שמתקשה לישון יחד עם כולם, גורם לכך שכל חברי החדר לא ישנו. הפתרונות המוצעים: א. לתת לו חדר לבד. ב. להכניסו לחדר אחרי שכולם ישנים.

אלימות: אלימות נובעת מקושי בוויסות פנימי. בנושא זה אין שום פשרות. לא מתקבל שום הסבר, גם אם נגמרה השפעת הכדור. החברים חייבים להרגיש בטוחים, ולא לחשוש ממכות או נזק לרכוש פרטי.  

סדר וזמנים: יש לשים דגש חזק על כללי חיים: להיות בן אדם שמתפקד. הבחור לא קם בבוקר? הוא יקרא לשיחת בירור. יובהר לו מה יקרה באם התופעה תימשך (מסיבות לא מוצדקות), ובמקרה הצורך אף יקבל התראה וחזרה הביתה.

בחדר האוכל, עליו לזרוק את השאריות לפח כמו כולם. שכח? מחזירים אותו לחדר האוכל. לא סידר את המיטה בבוקר? יחזור ויסדר. הרעיון המרכזי הוא לא לתת לתלמיד כזה להתפזר.

זה לא יותר מידי?

ראשית, לא יתכן שבחורים אחרים יסבלו. שנית, בחורים עם הפרעת קשב, הם הסובלים העיקריים מחוסר עמידה בכללים. זה נשמע קשיחות יתר, אבל האמת היא שהפרעת קשב גורמת לקושי בוויסות פנימי. הכללים משובשים אצלם. המטרה הבסיסית היא לגרום להם לוויסות חיצוני (עמידה על כללים בגלל אכיפה חיצונית), כי חסרה להם שליטה פנימית.

הנטייה הטבעית של הורים ומחנכים היא להיות מאוד גמישים עם נערים כאלה, אבל הנטייה הזו היא החורבן בשבילם.

יצוין שלא קל להציב את הכללים. אצלנו בישיבה למשל, אנו לוקחים בחשבון שבתחילת השנה יש בחורים שילכו הלוך ושוב בית-ישיבה. עם זאת, הבחורים מבינים שאנחנו רוצים בטובתם, בשלומם ובשלום חבריהם ועם הזמן הם 'מתיישרים' ופשוט מרוויחים. הם מתחילים ליהנות ולהרגיש סיפוק בחיים.